<서식 1>

특수교육대상자 진단·평가 의뢰서
특수교육대상자	성 명			성별		생년월일
	주 소
	소속학교			학년		현배치학급
	배치 희망 학교	1희망				유형
		2희망				유형
		3희망				유형
		최근거리 학교				유형
보호자	배치 희망 사유
	성 명				대상자와의 관계
	주 소
	연락처	집 :						휴대폰 :
장애인 등에 대한 특수교육법 제14조제3항 및 같은 법 시행령 제9조제4항에 따라, 위와 같이 신청합니다.
2022년 월 일
보호자										(인)
학교장										(인)
경기도포천교육지원청교육장 귀하

<서식 2>

특수교육대상자 기초조사 카드
특수교육대상자	성 명			성별			생년월일
	주 소		주민등록등본 상 도로명 주소 기재
	소속학교			학년			현배치학급			특수학급, 순회학급, 일반학급, 특수학교 중 기재
기초자료내용	장 애 인 등록사항		특수교육법 상 장애유형	복지카드 상 장애구분
				등록장애명					장애등급 및 정도
			장애인 등에 대한 특수교육법에 명시된 장애유형(학교생활 관찰을 통해 추정되는 장애유형 기재) (예)‘지적장애→지적’등 약어 사용 금지	복지카드에 명시된 장애명 (소지자만 작성)					복지카드 소지자는 장애등급 및 정도 기재 (3급 또는 장애정도가 심한, 심하지 않음)
	발육 및 건강상태		신체적인 건강상태에 대해서 일반적으로 작성 (키, 몸무게, 수술이력, 복용약물 등 강간내용 및 또래발육과 비교한 정도 등)			행동특성 및 요인		학생의 특이한 행동 특성을 중점으로 작성 (반향어 및 상동행동, 소리 및 빛에 대한 예민함, 신변자조 정도 및 특정 물건에 대한 집착 등 특이점 중심 기술)
	기초학력	읽기 및 쓰기	학생의 말하기, 듣기, 읽기, 쓰기 사용 능력 정도를 작성 (글을 읽고 쓰지 못할 경우, 필기도구를 잡고 낙서할 수 있는지, 좋아하는 만화의 제목이나 낱자를 아는지 등을 구체적으로 기술)			사회생활 적응능력		친구들과의 관계형성, 규칙지키기, 활동 참여 정도 등 도움이 필요한 내용을 구체적으로 작성 (또래에게 인사를 먼저 하는지, 놀이에 참여할 수 있는지, 차례 지키기 및 지시 따르기가 가능한지, 친구 및 단체 행동에 관심이 있는지, 관심은 있으나 사회적 기술이 부족한지 등을 기술)
		수 개념	학생의 숫자, 사칙연산, 규칙성 등에 대한 수학적 활용 능력 정도를 작성 (3개까지 개수를 셀수 있음, 개수와 숫자를 연결할 수 있음, 자주 타는 버스의 번호를 알고 있음, 4자리 이상의 수를 알고 받아올림이 1번 있는 덧셈을 할 수 있음 등 구체적으로 작성할 것)			담임교사 의견		특수교육의 필요성에 대한 개인의견 등을 종합적으로 작성
이 카드는 특수교육대상자로 선정·배치를 희망하는 학생의 담임교사가 작성
년 월 일 작성자 : 담당교사 (인)
경기도포천교육지원청교육장 귀하

<서식 2-1>

진단평가 의뢰전중재 보호자 의견서
※ 담당교사 또는 특수교육지원센터 담당자와의 상담을 통하여 보호자가 ○표 및 세부사항 기재 ※ 색칠된 질문에 ‘예’로 응답하였을 경우에는 하위질문까지 응답
학생명			생년월일		연락처
의뢰여부	1. 이전에 특수교육지원센터로 진단‧평가가 의뢰된 적이 있다. ……………………							( 예 / 아니오 )
	1-1. 의뢰 당시, 특수교육대상자로 승인되었다. ……………………………………							( 예 / 아니오 )
	1-2. 의뢰 시기: (20 )년 ( )월
기본생활	2. 보행 및 생활·학습을 위해 보조공학기기가 필요하다. …………………………							( 예 / 아니오 )
	2-1. 사용 중인 보조공학기기명(예: 휠체어, 워커, 보청기, 한소네 등) : ( )
	3. 화장실 이용 시 어른의 도움을 받는다. …………………………………………							( 예 / 아니오 )
	3-1. 평소에 기저귀를 착용한다. ……………………………………………………							( 예 / 아니오 )
	4. 식사 시 어른의 도움을 받는다. …………………………………………………							( 예 / 아니오 )
	4-1. 수저도구(숟가락, 포크, 젓가락)를 서툴지만 스스로 사용한다 …………							( 예 / 아니오 )
	5. 옷을 입고 벗을 때 어른의 도움을 받는다. ………………………………………							( 예 / 아니오 )
치 료 · 의 료 적 지 원	6. 언어, 미술, 놀이치료 등의 치료를 받고 있다. …………………………………							( 예 / 아니오 )
	6-1. 보건복지부 바우쳐를 사용하고 있다. ………………………………………							( 예 / 아니오 )
	6-2. 치료 영역 및 치료 기간(예: 언어-1년6개월, 인지-1년 등 과거 및 현재의 치료 영역 기재 : ( ) , ( ) , ( ) , ( )
	7. 복용약(감기약·소화제 등 일시적 복용약 제외)이 있다. ………………………							( 예 / 아니오 )
	7-1. 약의 종류 및 복용 기간(예: ADHD약-2년, 경기약-1년 등 과거 및 현재의 정기복용약 기재) : ( ) , ( ) , ( ) , ( )
	7-2. 복용 시 건강 또는 행동 상에 효과가 눈에 띄게 나타난다. ………………							( 예 / 아니오 )
학교지원	8. 기초학습부진 학생을 위한 교육을 받아 본 적이 있다. ………………………							( 예 / 아니오 )
	8-1. 기초부진학생을 위한 교육의 시기와 기간을 기재 (예 : 1학년부터 3학년까지, 총 3년) : ( )
	9. Wee클래스 이용 등 상담 지원을 받아 본 적이 있다. ………………………							( 예 / 아니오 )
	10. 다문화가정이다. ………………………………………………………………………							( 예 / 아니오 )
	10-1. 다문화학생 한글교육 등의 학습 지원을 받아 본 적 이 있다. ……………………							( 예 / 아니오 )
기타	(기타 사항 기재)
위 사항을 담당자와의 상담을 통하여 작성하였음을 확인합니다.
년 월 일
학부모(보호자)									(인)

<서식 3>

개인정보 수집 및 이용 동의서

본인은 경기도포천교육지원청에서 추진하는『2023 유·초·중학교 입학 특수교육대상자 선정·배치 추진 계획』과 관련하여 개인정보를 제공하여야 함을 이해하고 있으며, 이를 위해 ‘개인정보보호법'에 의해 담당기관에 제공하는 데 동의합니다.

1. 수집목적: 『2023 유·초·중입 특수교육대상자 선정·배치』효율적인 업무처리

2. 수집항목

■ 기본정보: 소속, 이름, 학년, 생년월일, 보호자 연락처, 성별, 주소

■ 민감정보: 복지카드 장애유형 및 등급, 발육 및 건강상태, 학업성취수준,

행동특성 및 요인, 사회생활적응능력

3. 보유기간:『2023 유·초·중입 특수교육대상자 선정·배치』업무종료 시까지

4. 제공기관: 포천교육지원청

5. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 2023 유·초·중학교 입학 특수교육 대상자로 선정되지 않을 수 있음을 양해바랍니다.

■ 본인(대리인)

▪성명(학생)

(서명)

▪생년월일

▪대리인

(보호자)

(서명)

▪생년월일

▪학년반

▪휴대전화

▪학급유형

특수(    ) /순회(    ) /일반(    )

▪집전화

▪주소

(우             )

▪학교명

개인정보보호법 제15조

개인정보 수집ㆍ이용에 동의          동의

미동의

경기도포천교육지원청교육장 귀하

<서식 5> 학부모 의견서(필요시에만 작성)

학부모 의견서
학부모 인 적 사 항	성명				학생과의 관 계
	주소
	연락처	자택 핸드폰
학 생 인 적 사 항	학생명		생년월일			장애유형
	재학교 (출신교)	학교 학년 반 (재학, 졸업예정)
학부모 의 견	학부모 자필로 자세히 기재
위와 같이 학부모 의견서를 제출합니다. 년 월 일 학부모 (인) 경기도포천교육지원청교육장 귀하